Online Patientenfragebogen – Vitalpraxis Altmittweida

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Beruf / Tätigkeit

Gesundheitscheck Labortests Gesundheitskurs Training / Bewegung Schmerztherapie Prävention Sonstiges

Welche Beschwerden?

Seit wann?

Schmerzskala (0–10)

Herz-Kreislauf-Erkrankungen Bluthochdruck Diabetes Stoffwechselerkrankungen Rücken-/Gelenkerkrankungen Atemwegserkrankungen Psychische Erkrankungen Keine bekannten Erkrankungen

Regelmäßige Medikamente

OPs/Behandlungen

Bewegung pro Woche

Ernährung

Rauchen

Alkohol

Schlafqualität

Beschwerden reduzieren Gesundheit erhalten Leistungsfähigkeit steigern Prävention Gewichtsmanagement

Einschränkungen

Krankgeschrieben?

Patientenfragebogen – Gesundheitsstatus & Anamnese

1. Persönliche Angaben

2. Aktueller Anlass

3. Aktuelle Beschwerden

4. Vorerkrankungen

5. Medikamente & Behandlungen

6. Lebensstil

7. Ziele

8. Sicherheit

9. Einwilligung