Patientenfragebogen – Gesundheitsstatus & Anamnese 1. Persönliche Angaben Vorname Nachname Geburtsdatum Geschlecht Bitte wählenmwdivers Telefon E-Mail Beruf / Tätigkeit 2. Aktueller Anlass Gesundheitscheck Labortests Gesundheitskurs Training / Bewegung Schmerztherapie Prävention Sonstiges 3. Aktuelle Beschwerden Nein Ja Welche Beschwerden? Seit wann? Bitte wählenakutseit Wochenseit Monatenchronisch Schmerzskala (0–10) 4. Vorerkrankungen Herz-Kreislauf-Erkrankungen Bluthochdruck Diabetes Stoffwechselerkrankungen Rücken-/Gelenkerkrankungen Atemwegserkrankungen Psychische Erkrankungen Keine bekannten Erkrankungen 5. Medikamente & Behandlungen Regelmäßige Medikamente OPs/Behandlungen 6. Lebensstil Bewegung pro Woche Bitte wählenkaum1–2 Std.3–4 Std.> 4 Std. Ernährung Bitte wählenausgewogeneher ungesundwechselhaftbewusst optimiert Rauchen Bitte wählenNeinJa, gelegentlichJa, regelmäßig Alkohol Bitte wählenkeinergeringregelmäßig Schlafqualität Bitte wählensehr gutgutmittelschlecht 7. Ziele Beschwerden reduzieren Gesundheit erhalten Leistungsfähigkeit steigern Prävention Gewichtsmanagement 8. Sicherheit Einschränkungen Krankgeschrieben? Bitte wählenNeinJa 9. Einwilligung Ich willige in die Verarbeitung meiner Daten ein. Fragebogen absenden
